Herhaalrecepten

Vult u in het mailbericht a.u.b. de verplichte velden in.

De volgende werkdag liggen de medicijnen bij uw apotheek klaar. U kunt uiteraard ook buiten kantooruren mailen.
Als u wilt dat de medicijnen bezorgd worden, moet u dit uitdrukkelijk aangeven.

Onderdelen gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen.


Persoonsgegevens:
Achternaam*:
Voorletters*:
Geslacht*: Man Vrouw
Geboortedatum*:
Telefoon nr. 1*:
Telefoon nr. 2:
Email adres*:
Naam huisarts:
Apotheek:
Naam middel:
Ander middel, namelijk:
Huidige dosering:
Aantal tabletten:
Gebruik: keer per
Belangrijke opmerkingen:

Verificatie*

Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 0318-452931
 

J.A. de Roo, K. Vermeulen en S. Wierckx-Mentink

Willem de Zwijgerlaan 3A
6713 NS Ede GLD
Telefoon:
0318-452830
Receptenlijn:
0318-452835
Routebeschrijving >